新政办发〔2017〕3号

　　各乡镇人民政府，县直有关单位：

　　   《新邵县城乡居民医保意外伤害保险委托经办实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

新邵县人民政府办公室 

　　                        2017年1月19日 

新邵县城乡居民医保意外伤害保险

委托经办实施方案

　　为积极探索建立城乡居民医保商业保险运行机制，进一步完善我县基本医疗保障管理运行机制，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《卫生部等4部门关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）和《湖南省卫生厅湖南省财政厅关于做好2012年新型农村合作医疗补偿政策调整工作的通知》（湘卫合医发〔2012〕1号）等文件精神，结合我县实际，制定本方案。

　　一、总体目标

　　认真贯彻落实国家及省市医改精神，按照“政府主导、基金安全、提高效率、保本微利”的原则，推行以“政府主导、合作经办、专业运作、便捷服务”为基本特征的医疗保障管理运行模式，充分发挥商业保险机构的专业优势，建立程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的城乡居民医保意外伤害保险委托经办管理体制和工作机制，促进我县城乡居民医保事业持续健康发展。

　　二、主要内容

　　（一）承办方式。根据商业保险机构参与城乡居民医保经办服务的准入条件，通过公开招投标方式，选择符合条件的商业保险机构经办全县城乡居民参保人员意外伤害查勘、住院补偿结算等工作，委托经办服务周期原则上不少于3年。县城乡居民医保中心分年度与承保公司签订委托经办服务协议并与承保公司实现意外伤害信息平台共享。

　　（二）基金管理。

　　1.基金总额。除委托经办第一年的基金总额外，以后年度的委托经办基金总额根据上年度城乡居民医保意外伤害基金实际支出情况进行测算确定。

　　2.基金划拨。每年全县城乡居民医保意外伤害保险总基金的90%由县农合办按季度划拨，另10%作为年度考核基金。承保公司应设立专户，实行专账管理、专款专用、单独核算，严禁挤占挪用。

　　（三）风险控制。按照“保本微利”的原则，建立城乡居民医保意外伤害保险委托经办基金风险控制机制，具体风险控制办法由县人社局、县城乡居民医保中心商县财政局在与承保公司的委托经办协议中另行明确。

　　（四）费用结算。

　　1.补偿范围及标准：参保人发生无责任方的意外伤害，在城乡居民医保定点医疗机构或县城乡居民医保中心认可的医疗机构支出的、符合我县医保补偿政策的医疗费用，承保公司按照我县当年现行城乡居民医保意外伤害补偿政策给予补偿，做到应补尽补。

　　参保人发生下列情况之一的，其医疗费用不能纳入补偿支付范围：（1）参保人因实施自杀、自残、打架斗殴、酗酒、家庭暴力伤害、吸毒及其他违法行为所致的意外伤害；（2）因医疗事故所致的意外伤害；（3）因交通事故所致的意外伤害（包括所有机动车辆引起的意外伤害）；（4）属于工伤的意外伤害；（5）有他方承担责任的伤害及雇工、帮工、换工所致的意外伤害；（6）其他各类有责任方的意外伤害；（7）其他有关规定不予支付的情形。

　　特殊情况的处理办法：（1）参保人除参加我县城乡居民医保外，同时购买了商业保险的，在其投保的商业保险公司报销后，可持加盖该保险公司公章的原始发票复印件、商业保险的入保凭证和商业保险理赔转账凭证等材料及诊断证明、出院记录、清单等资料复印件到委托经办城乡居民医保意外伤害补偿的承保公司办理补偿，补偿标准与未购买商业保险的参保人同等对待。参保人投保的商业保险公司不得在商业保险理赔中扣除投保人的医保补偿金额。（2）“五保户”发生无责任方的意外伤害，在县内定点医疗机构住院的，按普通疾病补偿，由县城乡居民医保中心负责；在县外医疗机构住院的，按意外伤害补偿，由承保公司负责。

　　2.报案、查勘、结算流程

　　（1）参保人发生意外伤害事故后在县内定点医疗机构住院的，由其本人（或家属）和定点医疗机构安排的专人在其入院24小时内向承保公司电话报案。承保公司接到报案后，应在7个工作日内对发生意外伤害的事故进行查勘并出具查勘报告，同时将查勘报告及时反馈给县内定点医疗机构、参保人（或其家属）。县内定点医疗机构收到保险公司出具的查勘报告后，对符合补偿范围的及时办理补偿手续，补偿费用由定点医疗机构垫付。定点医疗机构每月月底应将意外伤害补偿相关资料、承保公司出具的查勘报告和意外伤害补偿花名册汇总报承保公司，经审核后，承保公司每月应及时将补偿款支付给定点医疗机构。  

　　（2）参保人发生意外伤害事故后在县外及非定点医疗机构住院的，其本人（或家属）原则上须在其入院48小时内向承保公司电话报案。承保公司接到报案后，应及时启动全国联网的勘查机制进行调查核实，并在15个工作日内对发生意外伤害的事故进行查勘并出具查勘报告，同时将查勘结果电话及时反馈给参保人或其家属。对符合补偿范围的，及时告知参保人出院后3个月内携带相关资料（住院发票原件、住院费用汇总清单、诊断证明书、出院小结原件、入院记录复印件（盖章）、医疗卡、银行卡、身份证原件等）到承保公司办理补偿手续。

　　（3）补偿结算时间：凡参保人因无责任方意外伤害住院治疗，出院时间在协议期内的，承保公司均须承担受理、查勘、补偿责任。对参保人在县外及非定点医疗机构因无责任方意外伤害住院治疗的医疗费用补偿截止时间为下年度的3月31日前，逾期不予受理。承保公司应在下年度4月初与县城乡居民医保中心进行年度结算。

　　（4）承保公司应安排有医学专业知识的专职审核员审核意外伤害补偿资料，初审和复审不能由同一人员担任。同时要有专门的基金会计和出纳，且不能由同一人员担任。

　　（5）严格实行补偿公示制度。承保公司应于每月10日前将上月补偿情况在县、乡镇、村三级公示栏内公示1个月，接受群众监督。

　　（6）意外伤害补偿资料原件由承保公司负责永久性保管。承保公司于每月2日前将上月意外伤害补偿情况汇总表、花名册等资料上报至县城乡居民医保中心。

　　三、工作要求

　　（一）加强组织领导。县城乡居民医保协调领导小组负责对全县城乡居民意外伤害保险委托经办工作的统一领导、组织协调和监督检查。各乡镇和县直有关部门要成立相关领导机构和工作班子，确保城乡居民医保意外伤害保险委托经办工作顺利实施。

　　（二）密切协调配合。县人社局和县城乡居民医保中心负责全县城乡居民医保意外伤害保险委托经办服务的政策调整，对承保公司参与城乡居民医保经办服务进行业务指导和监督管理；县人社局、县城乡居民医保中心和县财政局负责全县城乡居民医保意外伤害保险委托经办服务的基金测算；县财政局负责委托经办资金的审批、拨付，并会同县审计、监察部门对城乡居民医保基金的规范使用进行监督管理，确保城乡居民医保基金安全运行；各定点医疗机构对入院治疗的意外伤害患者要履行政策告知义务，并实事求是地记录其病历资料；承保公司负责意外伤害的查勘与补偿结算工作，并定期公示补偿情况，接受社会各界监督。

　　（三）强化舆论引导。县城乡居民医保中心、承保公司和各乡镇要通过发放宣传手册、张贴宣传标语、设置宣传栏等多种形式和手段，广泛宣传城乡居民医保意外伤害保险委托经办服务政策，确保政策家喻户晓、深入人心，努力营造良好的社会环境和舆论氛围。

　　（四）提高服务水平。县人社局、县城乡居民医保中心和承保公司要加强对经办人员的业务培训，针对委托经办工作的新特点，不断完善管理措施，规范服务标准，简化服务流程，提高服务水平。