新政办发〔2017〕39号

新邵县人民政府办公室

关于印发《新邵县城乡居民基本医疗保险

实施方案》的通知

各乡镇人民政府，县政府各局、各直属机构：

    《新邵县城乡居民基本医疗保险实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

     新邵县人民政府办公室

     2017年6月30日

新邵县城乡居民基本医疗保险实施方案

为确保全县城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度规范运行，根据《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）、《邵阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》（市政发〔2016〕6号）、《邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》（市政发〔2017〕3号）和邵阳市人力资源和社会保障局等部门《关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（邵人社发〔2017〕35号）等文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、基金分配

城乡居民医保基金原则上按基本医疗住院统筹基金占75%、门诊统筹基金占15%、大病保险基金、风险调剂金及其他占10%比例分配控制使用。

二、住院报销

（一）住院起付线

1.乡镇一级定点医疗机构起付线为200元（酿溪镇卫生院起付线为300元）。

2.县级定点医疗机构起付线为500元。

3.省、市级定点医疗机构起付线按省市人社部门规定的标准执行（详见附件1、附件2，具体以省、市结算平台为准）。

4.外地住院省级定点医疗机构起付线为2300元/次、市级及市级以下定点医疗机构起付线为1800元/次。

5.年度内参保居民在省内同级定点医疗机构多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。

（二）政策范围内住院费用报销比例

1.乡镇一级定点医疗机构住院费用在1500元以下的减起付线后按85%报销；住院费用超过1500元的按县级定点医疗机构标准报销（酿溪镇卫生院住院费用在2300元以下的减起付线后按85%报销；住院费用在2300元以上的按县级定点医疗机构标准报销）；同一病人年度内在乡镇级定点医疗机构住院不得超过5次。因病确需超过5次住院的，经县城乡居民医保管理服务中心审批同意后，按县级定点医疗机构住院标准报销。

2.县级定点医疗机构报销比例为70%。

3.市级定点医疗机构报销比例为60%。

4.省级定点医疗机构报销比例为50%。

5.外地住院报销比例为50%。

(三)其他特殊情形相关规定

1.因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

2.因外出务工、长期在外地居住、在外地医疗机构治疗等特殊情形在异地就医住院时，应选择当地城乡居民医保定点医疗机构就诊，并于住院之日起5个工作日内报县城乡居民医保管理服务中心同意备案后，其发生的政策范围内住院医疗费用，省级医院起付线为2300元，市级医院起付线为1500元，县、乡镇级医院起付线为1000元；报销比例统一为50%。不按规定报备的，一律按照外地住院标准报销。

3.在非城乡居民医保定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症患者抢救除外）。

4.经县民政等部门审定发证并已参加城乡居民医保的特困供养人员，因病住院首诊应选择户籍所在地的基层医疗卫生机构（定点的乡镇卫生院或社区卫生服务中心）就近就医，确因病情需要转诊的，须按有关规定办理转诊手续，原则上应选择县级公立定点医疗机构住院。特困供养人员在县、乡镇级定点医疗机构住院的，政策范围内基本医疗费用按规定报销后的自负费用，由县民政医疗救助资金统筹解决；在县级（不含县级）以上定点医疗机构或县域外住院的，按县民政部门现有医疗救助政策规定执行。

5.对符合条件的五保对象在县、乡镇级定点医疗机构住院基本医疗费用报销不设起付线，县城乡居民医保报销75%，县民政部门报销25%。五保对象因意外伤害无责任方在正大邵阳骨伤科医院或县人民医院住院，使用医用体内植入性耗材，按90%列入报销范围。原则上不得使用进口材料，如个别特殊情况确需使用进口材料者，进口材料费由患者自负，并由就诊医院和五保对象签订自费承诺书。五保对象年度内在一级医疗机构和县级定点医疗机构累计住院不得超过5次，因病确需超过5次住院的，原则上转县人民医院或正大邵阳骨伤科医院方可享受报销；因病超过5次住院且确需在乡镇卫生院住院的，经县城乡居民医保管理服务中心审批同意后方可享受报销。

6.根据《关于做好计划生育特殊困难家庭关爱行动的通知》(邵市卫计发〔2015〕13号)精神,对计划生育特殊困难家庭人员患病在县、乡镇级定点医疗机构参照五保对象报销标准。在县级以上（不含县级）定点医疗机构就医的基本医疗费用，按同级定点医疗机构提高10个百分点予以报销。(省、市即时结报的按省、市结算平台政策报销)。

7.对符合计划生育政策规定的参保居民生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产低于或等于1300元的按实报销、最高补助1300元；剖宫产最高补助1600元，按单病种包干管理。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用按普通疾病住院标准报销。

8.除新生儿、当年新迁入人员等特殊人员外，其他人员近两个年度内未连续参保的，住院报销比例降低10个百分点。

9.省、市级定点医疗机构住院医疗费用一律实行即时结报，除住院分娩、新生儿住院、意外伤害等病种外，需持相关资料回我县办理报销，其它应在定点医疗机构办理即时结报。无特殊原因在省、市级定点医疗机构住院回我县办理的，报销比例一律降低10个百分点。

10.白内障、腹股沟斜疝等病种实行单病种限额包干标准报销（另行明确）。

11.参保居民除参加我县城乡居民医保外，同时购买了商业保险的，在商业保险公司报销后，可持加盖商业保险公司公章的原始发票复印件、商业保险的入保凭证和商业保险理赔转账凭证等材料到县城乡居民医保管理服务中心办理报销，报销标准与未购买商业保险的参保居民同等对待。

12.除意外伤害医疗费用外，基本符合乡镇卫生院住院标准在门诊就诊的参保患者，可实行门诊限额补偿，其补偿费用列入住院统筹基金支出，实行总额控费制度（具体控费标准由县城乡居民医保管理服务中心另行明确），但门诊限额补偿数额不得超过总控费补偿数额的50%。门诊限额补偿不设起付线，按规定的门诊日均医疗费用的70%予以补偿。乡镇卫生院对门诊限额付费补偿患者应按住院患者诊疗，医疗文书等按急诊留观病历格式统一规范书写并存档备查。

13.住院报销优惠政策有重复的，参保人员自主选择其中一种报销政策。

三、分级诊疗制度试点工作

根据《新邵县分级诊疗制度建设试点工作实施细则》（新政办发〔2017〕16号）精神，积极推进分级诊疗制度。

（一）试行下调基本医保对象非县内首诊报销比例10%，即：除需要采取紧急措施的急危重症患者、急诊患者和术后复诊患者，以及65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病、重大传染病、急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地区分离等特殊情况，可以就近选择具有相应技术能力的医疗机构就诊，按照正常比例报销外，其他首诊在县外医疗机构（含省、市及县外等医疗机构）就诊所发生的医疗费用，均下调报销比例10%。

（二）试点县二级定点医疗机构报销起付线统一为500元。除意外伤害和单病种限额报销外,对县级医院符合下转条件的住院患者，在县级医院办理住院报销结算和转诊登记手续后,于出院48小时内转入下级医疗机构继续治疗或康复的，免除起付线，提高住院报销比例5%。在县内一级医院首诊后符合上转条件，按要求办理住院报销结算和转诊登记手续后,于48小时内转入县级医院继续住院治疗的患者，降低住院起付线200元，提高住院报销比例5%。

（三）试行以县人民医院为主体，与酿溪镇卫生院、坪上镇中心卫生院、陈家坊镇中心卫生院、新田铺镇中心卫生院、龙溪铺镇中心卫生院、严塘镇卫生院、巨口铺镇卫生院等乡镇卫生院组建医疗共同体，实现信息资源共享和远程医疗服务，加强医疗共同体内县人民医院与基层医疗卫生机构用药衔接，凡转诊的患者，可根据病情确需继续使用县级医院药品目录内药品，经审核批准后，参照县级医院目录范围内的药品使用和报销。

四、重大疾病报销标准

（一）城乡居民医保对儿童先心病、白血病等24种疾病救治暂统一按省卫生计生委、民政厅、财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》（湘卫合管发〔2015〕2号）规定执行，实行单病种定额包干结算付费，规范临床路径管理，按照城乡居民医保基金与民政医疗救助资金、参保居民部分自付的方式结算定额包干费用。

（二）尿毒症门诊腹膜透析患者在定点医疗机构或定点药店购药的医疗总费用每人每月最高限额报销3200元，在非定点医疗机构购药或非定点药店的医疗总费用每人每月最高限额报销2800元。腹膜透析液按100%纳入报销。尿毒症患者门诊腹膜透析报销标准为：医疗总费用×70%。

（三）尿毒症门诊及住院血液透析患者血液透析费及血透监测费在县内报销按100%纳入，药品报销按湖南省人力资源和社会保障厅关于统一城乡基本医疗保险药品目录的通知》﹙湘人社发﹝2016﹞83号﹚执行。在县内定点医疗机构门诊血透报销标准为（医疗总费用-自负费用）×80%，县外定点医疗机构门诊血透报销标准为（医疗总费用-自负费用）×70%。(省、市即时结报的按省、市结算平台政策报销)。

五、意外伤害住院医疗费用报销

（一）起付线。无责任方的意外伤害患者在县内乡镇定点医疗机构、县一级定点医疗机构、县二级定点医疗机构住院医疗费用在15000元以下的起付线分别为200元、600元、1000元, 住院医疗费用在15000元以上的限额报销;在县外医疗机构住院医疗费用在15000元以下的起付线为1500元, 住院医疗费用在15000元以上的限额报销。

（二）报销标准。

1.住院医疗费用在200—15000元以内的，在县内医院报销金额（元）＝（住院医疗费用－起付线）×50%的实际报销比；在县外医院总费用在1500—15000元以内的，报销金额（元）＝（住院医疗费用－起付线）×25%的实际报销比。

2.住院医疗费用在15000—20000元的，在县内医院最高限额报销8000元；在县外医院最高限额报销4000元。

3.住院医疗费用在20000—30000元的，在县内医院最高限额报销9000元；在县外医院最高限额报销5000元。

4.住院医疗费用在30000—50000元的，在县内医院最高限额报销10000元；在县外医院最高限额报销7500元。

5.住院医疗费用在50000元以上的，在县内医院最高限额报销12000元；在县外医院最高限额报销8000元。

（三）其他情形

1.我县城乡居民医保意外伤害保险调查、报销等业务已委托保险公司经办。参保人发生意外伤害事故后在县内定点医疗机构住院的，由其本人（或家属）在其入院24小时内向保险公司电话报案。未在入院24小时内报案的,无责任方住院医疗费用按县外医院意外伤害补偿标准报销。

2. 参保人发生意外伤害事故，对保险公司出具的查勘报告有异议的，需在收到查勘报告15个工作日内予以申诉，超过15个工作日的不予受理。

六、大病保险

大病保险政策按《邵阳市人民政府办公室关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（市政办发〔2015〕54号）执行。继续将省定16种大病保险特殊药品纳入支付范围，严格特殊药品品名、规格、厂家、价格、适应症及无偿供药等管理和使用规定，确保专药专治，严禁任何形式套取骗取特药待遇行为。

七、健康扶贫政策

（一）实现门诊统筹全覆盖。城乡居民医疗保险门诊统筹覆盖全县所有贫困地区，普通门诊包干费用可以在村（社区）、乡镇两级定点医疗机构用于诊疗。

（二）提高基本医疗待遇。建档立卡贫困人口因病在定点医疗机构住院发生的政策范围内基本医疗费用报销比例提高10%。

（三）实施贫困残疾人特惠医疗救助。将符合条件的建档立卡贫困人口中残疾人医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围，提高贫困残疾人医疗保障水平。

（四）提高大病保险待遇。城乡居民大病保险实行市级统筹，统一政策，统一组织实施。其业务委托商业保险机构承办。将建档立卡贫困人口大病保险补偿起付线降低50%，大病住院政策范围内报销比例提高到90%。

八、门诊统筹

（一）普通门诊报销。

1.普通门诊费用不设起付线，乡镇级定点医疗机构按100%的比例报销，村级定点医疗机构按90%的比例报销，实行总额日均费用控制制度。日均医疗费用控制在100元以内，抗生素联合使用不得超过两种，封顶线以户为单位，全年最高报销额为60元/人•年。连续参保的普通门诊费用可结转下年度使用，但不得套现和变相刷卡消费，严禁以任何形式抵扣下年度个人参保缴费。在乡镇卫生院住院的，普通门诊费用可抵扣住院自负费用。未连续参保的普通门诊费用需参保当年使用完，未使用完的，直接截转至县城乡居民医保基金。

2.普通门诊统筹资金支付范围:

⑴一般诊疗费用纳入医保基金支付范围的部分;

⑵《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品(包括基本药物,属于医保乙类目录范围的省增基本药物按规定比例支付);

⑶诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿以及基本医保保险项目目录中零自付的中医诊疗项目。

（二）一般门诊诊疗报销。乡镇卫生院一般诊疗费用补助标准为每人次8元，村卫生室一般诊疗费用补助标准为每人次5元。门诊一般诊疗费用报销限每人每天报销一次（具体费用控制指标另行明确）。

（三）特殊慢性病报销。特殊慢病病种（包括癌症保守治疗用药）门诊按照“基金可控、合理确定、统一标准、严格程序、限额支付、费用分担”的原则确定报销标准（具体标准另行明确）。

九、规范基本医疗保险目录

（一）按照《湖南省人力资源和社会保障厅关于统一城乡基本医疗保险药品目录的通知》（湘人社发〔2016〕83号）等有关文件要求，执行全省统一的医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

（二）对于目录字典中不具备直接对应关系的非限制报销的诊疗项目、中药饮片及医用材料，各定点医疗机构汇总报县城乡居民医保管理服务中心同意备案后，按要求做好匹配对应工作。

（三）城乡居民医保限制报销项目暂时按照湘卫合管发〔2015〕6号文件相关规定执行。

十、其他

（一）城乡居民医保在一个结算年度内，基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额统一为15万元。

（二）城乡居民医疗保障待遇享受时间按自然年度（1月1日至12月31日）计算。城乡居民在参保缴费期内办理好参保手续的，从次年1月1日起享受医保待遇。除新生儿、当年新迁入人员等特殊人员外，其他人员不得中途参保。所有参保人员不得中途退保。

（三）参保居民跨年度住院的，以出院时间为准，享受当年医疗保险待遇。未按规定办理续保手续的，次年度发生的医疗费用不予报销。当年度和跨年度住院医疗费用报销截止日期为下年度三月底。

（四）新生儿在出生28天内（含28天）取得本县户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，可自出生之日起享受本年度医保待遇。

（五）因户籍变动等客观原因或特殊情形(具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员)未能在我县规定时间内办理参保缴费手续的，可以按当年度城乡居民医保筹资标准（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。

（六）参保患者医疗费用报销需凭电脑发票原件报销。参保人员不得同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，避免跨统筹地区重复参保，避免待遇重复享受。

（七）参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.依照有关法律规定应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外（含港、澳、台地区）就医的；

5.国家和我省规定不予支付的其他情形。

十一、本方案自印发之日起施行。本方案由新邵县城乡居民医保管理服务中心负责解释。

附件：1.2017年度湖南省城乡居民医保省级定点医疗机构

          住院起付标准

      2.2017年度邵阳市城乡居民医保市级定点医疗机

          构住院起付标准

附件1

2017年度湖南省城乡居民医保省级定点

医疗机构住院起付标准

附件2

2017年度邵阳市城乡居民医保市级定点

医疗机构住院起付标准