新邵县人民政府办公室
关于印发新邵县新型农村合作医疗门诊统筹
实施办法（试行）的通知

登记号：XSDR-2009-01002

各镇乡人民政府，县政府各局、各直属机构：
《新邵县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）》已经县人民政府常务会议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

二○○九年四月二日

新邵县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法
（试 行）

第一章总则

第一条为进一步发展、完善新型农村合作医疗制度，充分发挥基金运行效益，逐步满足参合农民常见病、多发病的医疗需求，引导农民有病及时就医，提高农民健康水平，根据省、市关于新型农村合作医疗门诊统筹试点工作的指导意见，结合我县实际，制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的重要组成部分。门诊统筹坚持“以收定支，收支平衡，保障适度，总量控制，方便群众”的基本原则。
第三条 门诊统筹包括普通门诊补偿、大额门诊补偿、特殊重大疾病和慢性疾病门诊（以下简称特殊门诊）补偿三种形式。
第四条 门诊统筹实行以县为单位统筹管理，县新农合管理委员会、监督委员会负责组织领导和监督；县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县农合办）具体负责本县门诊统筹工作的组织、管理和实施。各镇乡、村负责本镇乡、村门诊统筹工作的管理实施。

第二章 基金分配

第五条 县农合办对门诊统筹基金统一管理，负责门诊统筹基金的预算、分配。门诊统筹基金原则上按年度基金总额的20%从新农合基金中切块安排。按实际参合农民人平100元的筹资标准每人每年20元安排门诊统筹基金，其中，普通门诊统筹基金12元，大额门诊统筹基金4元，特殊门诊统筹基金4元。风险基金按每人3元的标准在住院统筹结余基金中调节安排。
筹资标准调整后门诊统筹基金比例可相应调整。
第六条 普通门诊统筹基金以户为单位限额使用；大额门诊统筹基金、特殊门诊统筹基金以县为单位统筹使用。
第七条 门诊统筹基金用于参合农民门诊基本医疗费用的补偿。门诊统筹基金以新农合运行年度为周期，不结转下年度使用。
第八条 使用风险基金时，需报告县新农合管理委员会批准。

第三章 医疗补偿范围及标准

第九条 参合农民患病门诊治疗时，按单次疾病补偿，单次疾病门诊就诊连续时间不超过5天；患有本办法第十条规定的重大疾病和慢性疾病，可以享受特殊门诊补偿和大额门诊补偿。
（一）普通门诊补偿标准：普通门诊原则上限在镇乡、村两级定点医疗机构就诊和补偿。
单次门诊医疗费用控制在100元以内（超过100元的按100元计算），以户为单位，全年最高补偿额为12元/人，用完为止，超支不补；家庭成员中的任一人将该户的普通门诊统筹基金用完后，其他家庭成员不再享受普通门诊补偿。
普通家庭门诊费用补偿仅限当年享用，未享用或有结余的转至全县统筹基金。
（二）大额门诊补偿标准：大额门诊原则上在县级以上（含县级）新农合定点医疗机构就诊和补偿。
单次疾病门诊基本医疗费用超过100元的，超过部分按30%的比例补偿，每人每年限补偿一次，每人每次最高补偿150元。
大额门诊只能按单次疾病补偿，不能按年度累计补偿。
（三）特殊门诊补偿标准：
1、特殊重大疾病（按月结算补偿）。按门诊医药总费用的70%补偿，补偿费用实行限额：
（1）尿毒症（仅透析的住院患者按特殊门诊补偿）。
在县内定点医疗机构就诊补偿：①血液透析尿毒症患者每月透析11-15次的每人每月最高限额补偿1500元；每月透析7-10次的每人每月最高限额补偿1200元；每月透析2-6次的每人每月最高限额补偿600元；每月透析1次的每人每月最高限额补偿200元。②腹膜透析患者，每人每月最高限额补偿1200元。
在县外医疗机构就诊补偿：①血液透析尿毒症患者每月透析11-15次的每人每月最高限额补偿1000元；每月透析7-10次的每人每月最高限额补偿900元；每月透析2-6次的每人每月最高限额补偿300元；每月透析1次的每人每月最高限额补偿100元。②腹膜透析患者，每人每月最高限额补偿900元。
（2）器官或组织移植。①肝、肾移植患者术后前2年内的每人每月最高限额补偿1000元，术后2年以上的每人每月最高限额补偿200元。②其它器官移植患者每人每月最高限额补偿100元。
（3）恶性肿瘤、白血病。患者门诊放、化疗的按住院标准补偿，未放、化疗的每人每年最高限额补偿500元。
2、特殊慢性病：按门诊费用的70%补偿，补偿费用实行限额。一类病种每人每年最高限额500元；二类病种每人每年最高限额400元；三类病种每人每年最高限额300元。
一类病：系统性红斑狼疮、肝硬化晚期、肾病综合症、先心病合并心衰、长期瘫痪卧床不起（生活不能自理）。二类病：再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、重症肌无力、风湿性心脏病、脑血管后遗症；三类病：糖尿病合并并发症。
第十条 新发肺结核辅助治疗费用（限在县疾病控制中心接受全程免费治疗的患者）按70%的比例补偿，每人每年最高补偿400元，纳入特殊门诊补偿范围。
第十一条 参合农民可以同时享受住院补偿和普通门诊补偿，但不能同时享受大额门诊补偿和特殊门诊补偿。年度内参合农民因病住院并给予了住院补偿的，出院后不再给予大额或特殊门诊补偿；已享受大额或特殊门诊补偿的，因病住院再次补偿时，应扣除大额或特殊门诊补偿款后再行补偿。尿毒症病人、组织或器官移植病人因病情恶化需抢救住院的，扣除当月的大额门诊或特殊门诊补偿。
第十二条 年度内家庭成员中无人享受大额或特殊门诊补偿的，根据基金结余情况报请县农村合作医疗管理委员会或农合分管领导批准，可以安排有针对性的免费健康体检，体检费用在结余基金中支付。
第十三条 门诊基本医疗费用补偿范围包括：1、诊查费；2、治疗费（肌肉注射、静脉注射、皮试、小儿头皮输液、清创缝合、换药、针灸火罐）；3、医技检查费（B超、心电图、X线、化验等常规检查）；4、材料费（一次性输液器、注射器）；5、药品费（限目录内药品）。CT、彩超、核磁共振等大额检查费暂不列入普通门诊补偿范围，限列入大额门诊补偿及特殊门诊补偿范围。
《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行）》规定不予补助的诊疗项目和疾病不属于门诊补偿范围；与就诊时疾病无关的检查费、药品费不属于门诊补偿范围。

第四章 结算补偿程序

第十四条 参合农民应持《合作医疗卡》、身份证（户口簿）等有效证件在定点医疗机构门诊就诊和申报门诊补偿。
第十五条 普通门诊补偿程序：
普通门诊实行“即付即补”的补偿模式。
参合农民在县内镇乡、村定点医疗机构就诊时，门诊定点医疗机构按规定结算并垫付补偿资金，由定点医疗机构经办人员填写《合作医疗门诊补偿登记表》，参合农民患者签字认可，镇乡农合站审核把关后，镇乡门诊定点医疗机构按《合作医疗门诊补偿登记表》及处方定期向县农合办申报补偿资金；村级门诊定点医疗机构定期向所在镇乡卫生院申报补偿资金，镇乡卫生院定期汇总，经镇乡农合站审核把关后上报县农合办复审，通过复审后，县农合办按核定金额拨付至各镇乡卫生院，再由镇乡卫生院拨付到村级门诊定点医疗机构。
第十六条 大额门诊补偿程序：
参合农民在县内定点医疗机构门诊就诊（限新邵县人民医院、邵阳正骨医院）时，按普通门诊补偿程序，实行“即付即补”的补偿模式。参合农民在县级以上定点医疗机构门诊就诊的，按特殊门诊补偿程序。
第十七条 特殊门诊补偿程序：
凡符合特殊门诊补偿范围的，在运行年度内持合作医疗证（卡）、身份证或户口簿、县级及县级以上定点医院的门诊电脑发票、门诊处方、门诊病历、近三个月县级及县级以上定点医院检查报告单（恶性肿瘤须病理报告单）和诊断证明书，到县农合办申请填表，经专家组评定后，方可办理补偿手续。

第五章 定点医疗机构的认定

第十八条 门诊统筹县内实行定点医疗制度，参合农民原则上必须在新农合门诊定点医疗机构就诊方可享受门诊补偿。
第十九条 门诊定点医疗机构按照医疗机构自愿申请、县农合办考核评估、县卫生行政主管部门批准的程序认定，有效期2年。
第二十条 门诊定点医疗机构按照合理布局、方便群众、利于管理的原则予以资格确定。
第二十一条 镇乡级以上门诊定点医疗机构按《湖南省定点医疗机构管理暂行办法》确认。村级门诊定点医疗机构必须符合以下基本条件，方可确认。
1、具有《医疗机构执业许可证》；
2、临床从业人员必须是取得乡村医生以上资格并已注册的镇乡村医生；护理人员为注册护士；
3、房屋和设备基本符合《湖南省村卫生室建设指导标准》要求；
4、诊疗、收费行为规范，门诊诊疗信息记录规范；
5、认真执行国家药价政策，药品采购、保管、使用符合法定要求；
6、具备新型农村合作医疗信息化建设的基本条件，并且按照信息化建设的要求，购置必要的设备设施；
7、愿意承担相应的责任和义务，按规定缴纳责任保证金，服从统一管理。


第六章 监督与管理

第二十二条 门诊定点医疗机构必须严格遵守各项规章制度和操作规程，规范诊疗服务、收费行为，为参合农民提供便捷、价廉的基本医疗服务。
（一）门诊定点医疗机构必须坚持“先验证、后补偿”的原则，按规定程序核实就诊者合作医疗证、身份证、户口簿，按规定结算补偿，防止冒名顶替，杜绝弄虚作假。
（二）门诊定点医疗机构在接诊参合病人时，必须使用统一的门诊病历、处方，做好门诊诊疗登记，如实填写《新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》、《补助汇总表》等表格，及时将补偿资料录入信息系统，按时上报信息资料。
（三）门诊定点医疗机构不得提供虚假诊疗资料、虚假发票，不得以任何方式套取或帮助农民套取基金。
（四）门诊定点医疗机构不得拖欠农民补偿资金。
第二十三条 门诊定点医疗机构应将门诊医疗费用控制纳入新型农村合作医疗费用控制范围，制定具体的费用控制目标和措施，合理控制医疗费用，切实减轻农民医疗费用负担。
第二十四条 门诊定点医疗机构应严格执行《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》、《湖南省乡村医生基本药品目录（试行）》。县、镇乡门诊定点医疗机构使用《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》以外的药品比例分别不超过10%、5%，村级门诊定点医疗机构不得使用《湖南省乡村医生基本药品目录（试行）》以外的药品；超过控制比例的，按超过金额核减门诊定点医疗机构补偿资金。
第二十五条 门诊定点医疗机构的药品、医用材料加成率不得超过规定标准。
第二十六条 医务人员要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医；严禁开“大处方”、做“套餐”式的检查；单张处方口服药、肌注药不超过3天用量，静脉给药不超过1天用量，瓶装、盒装药不超过1个最小包装单元；门诊抗生素联合使用不得超过两个品种；严禁使用与本次疾病无关的检查、药品；经门诊治疗三天仍不能明确诊断或者无效者，应转上级医院诊治。
第二十七条 县农合办按照定点医疗机构管理的有关规定对门诊定点医疗机构实行动态管理，门诊定点医疗机构应与县农合办签定《新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构服务协议》，缴纳责任保证金，履行相应的责任、权利和义务，出台违反承诺的制约措施。
第二十八条 积极推行镇乡村“一体化”管理，实行村级门诊定点医疗机构“三统一”管理，即“统一配送药品、统一收费标准、统一管理”。镇乡农合站对辖区内村级门诊定点医疗机构实行监督管理。镇乡卫生院协助管理辖区内村级门诊定点医疗机构。
第二十九条建立公示制度。门诊统筹纳入新农合公示内容，县、镇乡、村、各门诊定点医疗机构要按月公示门诊统筹补偿情况；门诊定点医疗机构要将合作医疗门诊补偿项目及收费标准、合作医疗基本药品目录及价格等上墙公示，确保门诊补偿的公开、公平、公正。
第三十条 建立举报投诉制度。县卫生局、镇乡人民政府、村委会、县镇乡农合管理经办机构要设立举报箱，公布举报电话，有关部门对举报、投诉的事项要及时调查处理和回复。
第三十一条 建立监督、考核制度。县新型农村合作医疗管理办公室要加强对门诊定点医疗机构的监督管理，落实稽查制度，定期考核。对考核成绩优秀的，给予表彰奖励；对考核不合格的，予以通报批评，或取消其门诊定点医疗机构资格。
第三十二条 对参合农民违规行为的处理。
参合农民转借合作医疗证或以其他任何方式套取基金、帮助他人套取基金的，取消当事人当年享受新型农村合作医疗补偿（包括住院补偿、门诊补偿）的资格；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第三十三条 对门诊定点医疗机构违规行为的处理。
（一）不认真核实患者身份，造成冒名顶替的，一经查出，补助资金由门诊定点医疗机构承担，并按补助金额2至3倍扣除责任保证金。
（二）不按规定补偿，将不属于补偿范围的药品、诊疗项目纳入补偿的，补助资金由门诊定点医疗机构自行承担。
（三）有意将不属于补偿范围内的药品、诊疗项目改为补偿范围内的药品、诊疗项目的，按弄虚作假处理。
（四）弄虚作假套取基金或帮助农民套取基金的，除追回补偿资金外，按套取金额5至10倍扣除门诊定点医疗机构责任保证金，并对相关责任人给予纪律处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第三十四条 农合管理经办人员、相关工作人员在门诊统筹工作中的违规违纪行为，按照《新邵县农村合作医疗违规处罚制度》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第三十五条 本办法由县农合办负责解释。2009年5月1日前新型农村合作医疗有关规定与本办法有抵触的，以本办法为准。
第三十六条 本办法自2009年5月1日起实施。