新政办发〔2015〕42号

　　各乡镇人民政府，县直有关单位：

　　《新邵县新型农村合作医疗大病保险实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

新邵县人民政府办公室 

　　2015年6月10日 

新邵县新型农村合作医疗大病保险实施方案

　　为切实减轻群众医疗费用负担，进一步完善医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，根据国家发展改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《卫生部等4部门关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）、《湖南省城乡居民大病保险试点实施方案》（湘发改医改〔2013〕589号）及湖南省卫生和计划生育委员会、湖南省财政厅《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（湘卫合管发〔2015〕3号）等有关文件精神，结合我县实际，制定本方案。

　　一、实施方式

　　（一）承保方式：通过公开招投标方式选择承保公司，承保公司的委托服务周期原则上不少于3年，由县农合办分年度与承保公司签订大病保险委托承办服务协议，并与承保公司实现大病保险信息平台共享。

　　（二）基金总额：2015年度全县新农合大病保险基金总额为660万元。以后每年度新农合大病保险基金总额根据上年度实际支出情况测算确定。 

　　（三）新农合大病保险基金划拨方式：新农合大病保险基金由县农合办从全县新农合基金中划拨。其中，该基金总额的90%按季度划拨，另10%作为年度考核基金。承保公司应设立新农合大病保险专户，实行专账管理、专款专用、单独核算，严禁挤占挪用。

　　（四）风险控制。按照“保本微利”的原则，建立新农合大病保险委托经办基金风险控制机制，具体由县卫生局、县农合办商县财政局在与承保公司的委托经办协议中予以明确。

　　二、费用结算

　　（一）报销范围及标准

　　1.报销范围：保险年度内参合人因患大病发生高额住院医疗费用（在县内医院住院年度累计2万元以上，既在县内医院住院又在县外医院住院或全部在县外医院住院年度累计3万元以上），经县新农合基本医疗费用报销后，个人累计合规自负费用在县内医院住院超过7000元，在县外医院住院（含县内、县外医院住院一起，下同）超过10000元的，可申请新农合大病保险报销。合规自负费用是指实际发生的、符合报销范围的住院医疗费用除去新农合报销的费用后，需个人负担的合规医疗费用。

　　2.报销目录：符合报销范围的新农合大病保险医疗费必须严格执行《国家基本药品目录》《国家基本药物湖南省增补品种目录》《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目》等。

　　3.报销公式：新农合大病保险在报销新农合基本医疗费用后按合规自负总费用分段分类设置报销比例。报销金额=（年度累计住院可报费用-新农合报销费用-大病保险起付线）×报销比例。大病保险起付线县内医院住院为7000元，县外医院住院为10000元。年度内报销金额封顶线为6万元。年度内新农合补偿和大病保险补偿总金额不得超过封顶线15万元。

　　4.分段分类报销比例：（1）年度内仅在县内医院住院的：合规自负费用7000-10000元的报销比例为25%；合规自负费用10001-20000元的报销比例为30%；合规自负费用20001-30000元的报销比例为35%；合规自负费用30000元以上的报销比例为40%。（2）年度内在县外医院住院的：合规自负费用10000-20000元的报销比例为20%；合规自负费用20001-40000元的报销比例为25%；合规自负费用40001-60000元的报销比例为30%；合规自负费用60000元以上的报销比例为35%。

　　大病保险可以单次计算报销，也可以累计计算报销。年度内参合人如办理2次以上大病保险报销的，承保公司应按新的合规自负费用报销比例和起付线标准重新计算大病保险报销总额，再减去大病保险已报销金额，得出本次大病保险应报销金额。

　　5.特殊情况处理:（1）参合人除参加我县新农合外，同时参加了省外城镇职工医保或省外城镇居民医保的，本年度已经享受省外城镇职工医保或省外城镇居民医保待遇的，按我县新农合有关补偿标准报销后，承保公司再按大病保险政策给予报销，但报销费用不得超过省外城镇职工医保或省外城镇居民医保和县新农合补偿后的个人自负费用。（2）按照《关于进一步加大农村五保对象基本医疗保障力度的通知》（湘卫合医发〔2010〕10号）、《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（湘卫合管发〔2015〕2号）等文件规定，已享受全额补偿的，不再享受大病保险补偿；未全额补偿的，可享受大病保险补偿，但补偿总额不得超过个人自负费用。

　　6.下列费用不纳入大病保险报销范围：

　　（1）参合人意外伤害发生的医疗费用。

　　（2）门诊医疗费用。

　　（3）不符合新农合政策规定的诊疗项目和药品、医用材料等费用。

　　（4）其他不合规的医疗费用。

　　7.上述报销范围及相关标准如遇上级政策调整，则按上级政策规定执行。

　　（二）结算流程

　　1.参合人在县内、县外定点医疗机构及县外非定点医疗机构住院的，出院按新农合政策补偿后，由参合人或其家属凭相关资料（住院发票、诊断证明书、出院小结、住院费用汇总清单等资料复印件；医疗卡、银行卡、身份证原件；新农合补偿结算单、民政医疗救助审批表原件）到承保公司服务大厅办理补偿。

　　2.补偿结算时间：凡参合人因患大病住院治疗，出院时间在协议期内的，承保公司均须按大病保险政策及时办理报销补偿。对参合人在县外及非定点医疗机构住院的补偿结算截止时间为下年度的3月31日前，逾期不予受理。承保公司应在下年度4月初与县农合办进行年度结算。

　　3.承保公司应安排有医学专业知识的专职工作人员审核大病保险报销资料，初审和复审不能由同一人担任。同时要有专门的基金会计和出纳，且不能由同一人员担任。

　　4.严格实行补偿公示制度。承保公司应于每月10日前将上月补偿情况在县、乡镇、村三级公示栏内公示1个月，接受群众监督。 

　　5.大病保险报销资料由承保公司负责永久性保管。承保公司于每月2日前将上月大病保险报销情况汇总表、花名册、补偿单等资料上报至县农合办。

　　三、工作要求

　　（一）强化组织领导。县新型农村合作医疗协调领导小组负责对全县新农合大病保险委托经办工作的统一领导、组织协调和监督检查。各乡镇和县直有关部门要成立相关领导机构和工作班子，确保新农合大病保险委托经办工作顺利实施。

　　（二）明确职责分工。县卫生局和县农合办负责全县新农合大病保险委托经办服务的基金测算和政策调整，对承保公司开展新农合大病保险工作进行业务指导和监督管理；县财政局负责委托经办资金的审批、拨付，并会同县审计、监察部门对新农合基金的规范使用进行监督管理，确保新农合基金安全运行；各定点医疗机构对入院治疗的大病患者要履行政策告知义务，并实事求是地记录其病历资料；承保公司负责大病保险报销补偿工作，并定期公示补偿情况，接受社会各界监督。

　　（三）广泛宣传引导。县农合办、承保公司和各乡镇要通过发放宣传手册、张贴宣传标语、设置宣传栏等多种形式和手段，广泛宣传新农合大病保险政策，确保政策家喻户晓、深入人心，努力营造良好的社会环境和舆论氛围。

　　（四）注重服务实效。县卫生局、县农合办和承保公司要加强对经办人员的业务培训，针对大病保险实施工作的新特点和新情况，不断完善管理措施，规范服务标准，简化服务流程，提高服务水平和工作效率。