第一章 总则

第一条 为贯彻实施中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》、《中共新邵县委新邵县人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的决定》和省、市有关文件精神，结合我县实际，制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗(以下简称合作医疗)是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民参加合作医疗履行出资义务，享有医疗补助权利。
第三条 合作医疗实行“政府负责，农民参与，县办县管”的工作方针，坚持“自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督”和“公开、公平、公正”的原则。合作医疗补助形式以大病住院统筹为主，兼顾特殊重大疾病和慢性病一次性限额门诊医疗补助。
第四条 本县行政区域内，凡自愿参加合作医疗的农民和从事合作医疗服务和管理的相关部门和个人，都必须遵守本办法。

第二章 组织机构

第五条 成立县新型农村合作医疗管理委员会(简称县合管委)，负责全县合作医疗工作的组织、协调、管理和指导。县合管委下设农村合作医疗管理办公室(简称县合管办)，为合作医疗经办机构，承担合作医疗日常管理工作。
第六条 镇乡设立农村合作医疗管理站(以下简称合管站)。为镇乡合作医疗经办机构，实行“县乡共管”的体制，行政上由当地政府管理，业务上受县合管办指导、管理。农村合作医疗管理站的职责是：承担县合作医疗管理委员会交办的有关工作；负责录入辖区内参加合作医疗农民信息资料，建立家庭台账，管理参加合作医疗农民信息档案，发放合作医疗证；监督辖区内合作医疗正常健康运行和镇乡、村合作医疗补助公示工作；协调处理本镇乡合作医疗工作的其它事宜。
第七条 成立县新型农村合作医疗监督委员会(以下简称县合监委)，负责合作医疗运行和管理情况监督。镇乡要成立相应监督机构，负责本辖区内合作医疗的运行监督。

第三章 合作医疗参与

第八条 新型农村合作医疗适应范围：户籍在本县的农业人口，均可以户为单位在所在镇乡参加合作医疗。
第九条 农民以户为单位参加合作医疗，家庭成员(包括外出务工人员)必须全部参加，按规定履行出资义务。合作医疗每年1月1日至12月31日(一年)为一个运行周期，启动时间为每年的1月1日，农户未按规定在启动日前履行出资义务的，不享受该年度合作医疗权利。运行启动后中途不办理参与或退出手续。
第十条 农民参加合作医疗以镇乡为单位分村按户登记造册(一式三份，县、镇乡、村各存一份)，由镇乡合管站审核后，录入电脑，核发合作医疗证。合作医疗证是农民参加合作医疗、享受合作医疗权利的凭证。农户缴纳的合作医疗基金及医疗费用补助等逐项登记在医疗证上。
第十一条 参加合作医疗的农民享有以下权利：
(一)享受规定内大病住院医疗费用和特殊重大疾病和慢性病门诊医疗费用补助；
(二)按规定享受合作医疗服务，自主选择县内定点医疗机构就诊，或根据病情需要，经县合管办批准转市、省级定点医疗机构就诊；
(三)可选举代表监督合作医疗基金的管理和使用；
(四)检举定点医疗机构和个人违规行为；
(五)对合作医疗的管理提出批评和建议。
第十二条 参加合作医疗的农民履行以下义务：
(一)按时足额缴纳运行年度内合作医疗个人出资的基金；
(二)遵守合作医疗有关规定和规章制度；
(三)妥善保管合作医疗证；
(四)检举违反合作医疗规章制度的行为。

第四章 基金的筹集与管理

第十三条 合作医疗实行个人出资、集体扶持、政府资助相结合的多元筹资机制。农民以户为单位每人每年出资10元，国家、省、市、县财政对参加合作医疗的农民按人数每年配套补助基金40元。农村五保户和农村低保户参加合作医疗个人出资部分，由县民政局登记造册从民政救济基金中代为缴纳，于每年11月30日前一次性划拨到县财政合作医疗基金专户。鼓励企事业单位、社会团体、集体和民营经济组织、各界人士捐赠合作医疗基金。
第十四条 镇乡人民政府(场)是组织和动员农民广泛参与、代办农民个人基金缴纳手续的责任单位。参加合作医疗农民按规定应缴纳的个人合作医疗基金，由村、镇乡财政所以户为单位统一代收，逐级上解到县财政合作医疗基金专用帐户。任何单位与个人不得贪污、挤占、截留和挪用。基金收缴必须出具省财政厅统一印制的新型农村合作医疗基金专用收款收据。
第十五条 合作医疗基金在县合管委认定的国家商业银行设立合作医疗基金专户，由县财政局和县合管办按照“专款专用、专户储存、独立核算、以收定支、收支平衡、保障适度”及“公开、公平、公正”的原则进行管理、运作，确保基金运行安全和完整。每年从筹集的合作医疗基金总额中按3%提取风险基金，若年度基金有结余，按结余基金的50%划入风险基金，但风险基金总额不超过年度筹资总额的12%。县合管办的人员工资、工作经费列入年度县财政预算，不得从合作医疗基金中列支。

第五章 住院审批程序

第十六条 参加合作医疗的农民凭合作医疗证、身份证或户口簿自主选择县内定点医疗机构就诊。
在镇乡定点医疗机构住院的，由镇乡合管站审批。
在县级定点医疗机构住院的，由县合管办审批。
需转省、市定点医疗机构住院治疗者，凭县级定点医疗机构转诊证明、合作医疗证、身份证或户口簿，由县合管办审批。
危重急症紧急转院抢救者，必须在转院3天内补办审批手续。
第十七条 外出(离开本县、本市、本省)人员患病需住院的原则上须回本县定点医疗机构住院，因急病在外地紧急住院抢救的，必须在住院3天内向县合管办报告详细家庭住址、户主姓名、患者姓名、性别、年龄、住院医疗机构联系电话等情况，由县合管办核实并获批准。

第六章 医疗费用补助

第十八条 合作医疗费用补助坚持以大病住院费用补助为主，兼顾特殊重大疾病和慢性病一次性限额门诊补助的原则。
第十九条 申请合作医疗费用补助必须符合以下条件：
(一)以户为单位在规定时限内一次性足额缴纳该年度的个人基金；
(二)通过审批后在规定的医疗机构住院治疗；
(三)符合合作医疗补助病种、用药目录、检查项目、诊疗材料项目和特殊检查范围。
第二十条 医疗费用补助原则
(一)不同级别的定点医疗机构分别制定不同的住院医疗费用起付线和补助比例，全年累计医疗补助实行最高限额控制。
(二)对符合计划生育政策规定的住院分娩实行定额补助。
(三)对特殊重大疾病和慢性病“定病种、定疾病程度、定年度补助总额”进行门诊补助。
第二十一条 补助办法：由县合管办统一审核兑付。
(一)在县内定点医疗机构住院的，实行“即付即补”原则。参加合作医疗农民出院时经县合管办专职审核员按规定审核后，结清个人自付部分住院费用，补助费用由定点医疗机构垫付。定点医疗机构再定期将补助结算资料(入、出院记录，每日费用清单、结算票据等)报县合管办审核，县合管办审核后，将补助资金支付给定点医疗机构，所核减的补助费用由定点医疗机构承担。
(二)在县外定点医疗机构住院的，实行“先付后补”原则。住院费用先由参加合作医疗农民自己支付，再凭诊断证明、住院转诊审批表、合作医疗证、身份证或户口簿、出院结算票据、费用明细清单经县合管办审核后领取补助。

第七章 除外责任

第二十二条 有责任方的住院治疗、自费治疗项目和自费药品均为除外责任。在办理补助时，除外责任的医疗费用不纳入合作医疗补助范围。
第二十三条 下列属合作医疗除外责任：
(一)镶牙、美容、手术矫形、义肢；
(二)用于预防保健性质的医药费用；
(三)有责任方的医疗事故、交通事故、烧伤等；
(四)自杀、酗酒、工伤、计划生育手术、职业病、吸毒、纠纷毁容及打架受伤；
(五)脏器移植、心脏起搏器、人工晶体、人工瓣膜、人工关节、骨折钢板、特殊手术(伽玛刀、中子刀、细胞刀等)；
(六)住院期间的生活费、陪护费、营养费、空调费、交通费(救护车费)、保温箱费、自费药品、特殊医用材料费；
(七)高级病房住院费及超过普通病房的住院费；
(八)单病种规定限额费用的超额部分；
(九)入院不足24小时出院的观察病人医药费；
(十)其他不予补助的。

第八章 定点医疗机构管理

第二十四条 定点医疗机构的设置，根据方便农民就医、合理布局的原则，在具备相应服务条件和功能的合法医疗机构(含民办医院)中确定。
第二十五条 县内医疗机构向县卫生行政主管部门和县合管办提出申请，县合管办对医疗机构进行资格审查，报县合管委审核确定。定点医疗机构必须与县合管办签订责任状，并交纳一定数额风险金后方可取得定点医疗机构资格。
第二十六条 县合管办对定点医疗机构实行动态管理，建立定点医疗机构考核制度，制定定点医疗机构管理规定、考核细则，定期进行检查考核。对农民满意、医疗费用控制好、合作医疗补助规范的医疗机构进行表彰；对考核不合格者进行批评、限期整改直至取消定点医疗机构资格。

第九章 合作医疗监督

第二十七条 县合监委负责对全县新型农村合作医疗工作进行检查和监督。县财政部门对合作医疗基金进行监管，县审计部门对合作医疗基金的收入、支出情况定期进行审计。
第二十八条 县合管办对定点医疗机构、镇乡合管站的合作医疗工作实行全程监督。定期对合作医疗基金使用情况进行公示。
第二十九条 各镇乡合管站每月将本镇乡合作医疗费用补助情况，在镇乡政府、卫生院张榜公布。
第三十条 定点医疗机构每月将参加合作医疗农民住院医疗费用补助情况张榜公布。
第三十一条 各村将合作医疗纳入村务公开。将本村参加合作医疗的农民名单张榜公布；每季度末将本村合作医疗费用补助情况公示，接受群众监督。

第十章 责任追究

第三十二条 农村合作医疗经办人员有下列情形之一的，根据违纪违规情节及影响程度分别给予诫勉谈话、年度考核不合格、辞退等处理，并应追回由此造成的损失；触犯刑律的，移送司法机关追究刑事责任：
(一) 玩忽职守或因工作严重不负责任，严重影响农村合作医疗正常运行的；
(二)不按政策规定和操作规程办事，给参加合作医疗农民造成损失或造成不良影响的；
(三)贪污、挪用、挤占、截留、转借、瞒报合作医疗基金的；
(四)故意拖延兑付，或向病人索取好处的；
(五)为他人或亲友提供虚假证明的；
(六)擅自更改补助标准，提高或降低补助比例的；
(七)有其它违规违纪行为的。
第三十三条 医疗机构和医务人员有下列情形之一的，由县卫生行政部门对违规医务人员分别给予通报批评、扣发年度奖金、下岗分流、辞退等处理。属医疗机构责任的，处以限期整改、追回违规补助费用、扣除风险金，直至取消定点医疗机构资格：
(一)出具虚假证明的；
(二)不执行基本医疗诊疗目录、药品目录、超标准收费、超范围检查的；
(三)不执行诊疗常规或管理规定，采用挂名住院做假病历、出具假票据、分段记账等方式增加合作医疗基金支出的；
(四)有其它违规违纪行为的。
第三十四条 参加合作医疗农民违反农村合作医疗有关规定的，分别给予如下处理：
(一)通过涂改、伪造病历，使用虚假医疗费用票据骗取合作医疗基金的，除追回已发生的医疗补助外，取消违规户运行年度内合作医疗补助待遇；
(二)使用他人合作医疗证就诊或将本人合作医疗证转借他人的，除当场收缴合作医疗证外，作违规登记，情节严重的，取消运行年度内的合作医疗补助待遇。

第十一章 附则

第三十五条 县农村合作医疗管理办公室可根据本办法制定《实施细则》，报县政府批准后实施。
第三十六条 本办法由县合管办负责解释。
第三十七条 本办法自2007年4月1日起施行。