各镇乡人民政府，县政府各局、各直属机构：
我县城镇职工基本医疗保险制度自2000年7月实施以来，运行比较平稳，基本实现了基金收支平衡，有力地保证了广大参保职工的医保待遇。为规范定点医疗机构的医疗行为，遏制不合理医疗费用的增长，严厉查处定点医疗机构的违规行为，确保医疗保险基金的安全运行，根据国家、省、市有关文件规定，结合我县实际，经县人民政府同意，现就进一步加强城镇职工基本医疗保险基金管理和监督有关工作通知如下：

一、加强对医疗保险经办机构的管理和监督
（一）认真贯彻执行省、市、县关于医疗、生育保险的各项政策标准及业务操作流程，医保基金征缴应做到应收尽收。
（二）医保基金账户只能开设在国有商业银行，并纳入社会保障基金财政专户储存，不得有挪用、挤占基金的行为。在住院审批、医疗费用结算、费用支付等各个环节上，必须认真把关，严格按政策规定执行。
（三）加强对定点医疗机构的监管和业务管理。制定医疗保险定点医院管理的具体细则，认真开展稽查工作；对违规行为及时处理到位，发现明显的违纪行为应及时向有关职能部门报告。
（四）强化内部管理，加强对医保经办机构工作人员的政治、业务素质教育，建立一支廉洁自律、照章办事、公正公平、优质服务的工作队伍。

二、加强对定点医疗机构的监督和管理
（一）医疗保险定点医院必须经市、县劳动和社会保障局批准并取得《定点医疗机构资格证》；严格执行与医保经办机构签订的“部分单病种手术医疗费用包干结算协议”及“住院每人次平均医疗费用控制结算协议”，做到合理检查、合理治疗、合理收费，为医保病人提供优质服务；主动接受劳动保障行政部门的监督检查。
（二）定点医疗机构必须认真核对《医疗保险手册》持有人与病人是否相符，接诊医生、住院部、医院医保科要层层把关，严格禁止冒名顶替住院。
（三）定点医疗机构要严格把握入、出院标准和指征，严禁小病大养、挂床住院现象发生。按医保政策规定应由参保职工承担的自付、起付线、分段按比例计算的自负医疗费用，定点医院必须向病人收足，不得以任何名义、任何借口、任何方法违规套取医保统筹基金。
（四）定点医疗机构应严格把握转诊、转治的条件。凡转诊、转治的患者，必须亲自到定点医院检查，由医院专家会诊小组成员3人以上签字并经县医保站审批同意，方能转诊、转治。
（五）定点医疗机构应按医保经办机构的要求，每天按时将医保病人的检查、用药、治疗、医疗等费用及时录入电脑，并及时进行数据传输。录入项目与实际使用的项目必须一致，严禁弄虚作假。定点医院必须向住院病人提供每日医疗费用清单，做到病历书写真实、规范、完整，保存完好。
（六）医保经办机构每月与定点医疗机构结算时须扣统筹基金支付额的10%作为预留金，用于对违规行为的处理和医保管理协议的落实。每年核算一次，如无违规行为，预留金将全额返回定点医疗机构。

三、加强对参保职工的住院管理
（一）在县内定点医院办理住院手续时，必须提供本人《医疗保险手册》和医保IC卡，转邵阳、长沙、省外医院住院时还须携带本人身份证，由所在医院核对《医疗保险手册》、身份证与本人是否相符，并由医院填写《转诊、转治病人身份确认表》并加盖公章，方可核报医疗费。严格禁止亲属、朋友等冒名顶替住院。
（二）病人住院期间，必须在院在床，不得挂床住院。如遇特殊情况，须向医院医保科请假，并经县医保站批准。住院期间请假不得超过3天，如超期必须办理出院结算手续。
（三）医保病人办理入院手续时须向医院预交住院费自负部分，出院结算时多退少补。不得向医院提出超出医保政策范围的不合理要求。

四、监督检查
（一）医保经办机构应接受群众监督，并主动接受县纪检监察、审计、财政及上级主管部门的监督和检查。审计部门每年应对医保基金、生育保险基金进行专项审计。
（二）参保职工在住院期间，经县医保站稽查发现其两次未在院在床的，一律拒付本次住院医疗费。发现1例冒名顶替其住院的，除拒付本次医疗费用外，另扣除定点医院当月全部预留金并给予通报批评。
（三）定点医院故意弄虚作假、虚开医疗费冲抵病人住院费自负部分，或以其它方式套取医保基金的，发现1例扣除当月全部预留金；发现2例以上或累计金额达到5000元的，扣除当年全部预留金，并暂停定点医疗机构资格半年。三年内累计两次受到暂停定点医疗机构资格处理的医院，将取消其定点医院资格，并视其情节追究医院法人代表及相关人员的责任。触犯刑律的，移交司法机关依法处理。
（四）对定点医疗机构所有违规行为的处理金额必须归还医疗保险基金。

五、国家法律法规规章及上级规范性文件对上述违法违规行为的处理处罚有新的规定时，按新规定执行。

六、本通知自2007年9月1日起执行。

二〇〇七年八月二十一日