新政发〔2019〕2号

各乡镇人民政府，新邵经济开发区社会事务管理部、严塘镇白水洞服务中心，县政府各局、各直属机构：   

《新邵县2019年健康扶贫工程调整方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

 新邵县人民政府 

                 2019年1月28日

新邵县2019年健康扶贫工程调整方案

为进一步精准对标对表国家卫健委、国家医保局和省委、省政府关于脱贫攻坚与健康扶贫系列政策，贯彻落实省委、省人民政府关于脱贫攻坚与健康扶贫系列决策部署，深入推进全县精准扶贫工作，助力脱贫攻坚，巩固成果，完善机制，有效遏制“因病致贫、因病返贫”，根据上级文件和国家、省市督查评估的要求，结合我县实际，特制定本调整方案。

一、工作目标

整合政策资源，实施“三提高、两补贴、一减免、一兜底”，对建档立卡贫困人口给予基本医疗保障、大病保险、“扶贫特惠保”、医疗救助、定点医院医疗费用减免、政府兜底保障等倾斜支持，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务。到2020年，农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，医疗保障受益水平明显提高，基本医疗保障更加有力。

二、政策调整

    （一）调整参保筹资政策。

对年度内新增加的贫困人口，因超过规定的参保缴费期未参保的，县财政按照当年个人筹资总额予以全额资助，及时足额划入医保基金专户，确保实现应保尽保。

    （二）调整大病保险报销政策。

为提高贫困人口受益水平，助力脱贫攻坚，将农村贫困人口大病保险起付线降低50%，大病保险支付比例在原来的基础上提高10个百分点，具体支付比例为：3万元（含）以下部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销70%，8万元以上至15万元（含）部分报销80%，15万元以上部分报销90%。年度内累计补偿金额提高到30万元。

（三）调整民政救助报销政策。

实施农村建档立卡贫困人口大病住院医疗救助和特殊病种（暂定43种，含长期慢性病、重大疾病、罕见病）门诊医疗救助。农村建档立卡贫困人口大病住院医疗救助不限病种，按政策范围内个人年度累计负担的医疗费用设置起付线，起付线为4000元（社会救助兜底保障一类对象不设起付线），起付线以上部分救助70%，救助最高限额不超过5万元。农村建档立卡贫困人口特殊病种门诊医疗救助按病种救助，起付线为1000元（社会救助兜底保障一类对象不设起付线）。特殊病种门诊医药费用在获得基本医保报销后，政策范围内个人负担的医药费用年度累计超过起付线以上的部分，医疗救助50%，年度救助最高限额不超过8000元。

（四）增加农村贫困人口大病专项救治病种。

新增农村贫困人口大病专项救治病种13个，新增后我县农村贫困人口大病专项救治病种总数为27个，具体包括：

1．原4类9种大病：食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童急性淋巴细胞性白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损；

2．2017年我县增加的5种大病：重性精神病、肺结核病、尘肺、艾滋病、晚期血吸虫病；

3．此次新增13种大病：肺癌、肝癌、乳腺癌、官颈癌、急性心肌梗死、白内障、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂。

此次新增的13种大病相关支付政策、救治流程、保障措施等与原4类9种大病保持一致。

    （五）调整政府兜底保障报销政策。

1.调整县内住院报销比例。

建档立卡贫困人口、特困人员在县域内住院救治，医疗费用经城乡居民医疗保险、大病保险、“扶贫特惠保”、医疗救助及定点医院减免等报销或赔付后，实际报销比例低于85%的，由政府兜底保障到85%。建档立卡贫困人口、特困人员单次住院不符合基本医疗政策的，政府不予兜底保障。

建档立卡贫困人口县内就诊只允许在19家公立医院（精神病和终末期肾病患者除外），否则，不能享受健康扶贫政策待遇。

2.调整县外住院报销政策。

建档立卡贫困人口县外住院医疗费用，在县城乡居民医保中心设置的健康扶贫“一站式”结算中心办理结算业务，住院医疗费用经城乡居民医疗保险、大病保险、“扶贫特惠保”、医疗救助及定点医院减免等报销或赔付后，不享受政府兜底保障。

3.调整门诊报销政策。

（1）建档立卡贫困人口因患大病、特殊慢性病、长期慢性病（以城乡居民医保中心管理的特殊慢性病数据为准）而门诊救治的，定额门诊医疗费用经城乡居民医保特殊慢性病门诊报销和民政救助报销后，政府兜底保障按定额医疗费用的80%报销。非定额门诊医疗费用经城乡居民医保特殊慢性病门诊报销和民政救助报销后，政府兜底保障按实际医疗费用的80%报销。

（2）建档立卡贫困人口除大病、特殊慢性病、长期慢性病外的门诊费用，均不享受政府兜底保障；原定建档立卡贫困人口在县内19家定点医疗机构每人每年300元的门诊费用政府兜底保障政策予以取消。

（六）将民政“三类人员”纳入“一站式”结算服务范围。

将我县特困人员、低保对象、贫困残疾人纳入“一站式”结算服务范围。“三类人员”在县内定点医疗机构看病就诊，可到就诊机构的“一站式”结算窗口办理结算业务。“三类人员”在县外看病就诊，可到健康扶贫“一站式”结算中心办理结算业务。

（七）设置“一站式”结算专户。

依法依规开设健康扶贫“一站式”结算专户，专户设置在县城乡居民医保中心，实行专款专用、专户管理，并接受财政、审计等部门和社会监督。整合除城乡居民基本医疗保险以外的大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、政府兜底保障等部门资金，按照合理分担、科学测算的原则，每个部门预拨两个月以上的备用金（约占各部门政策扶贫资金总额的15%以上的比例），以后每月 15日前向健康扶贫“一站式”结算专户预付下月结算资金，实行一月一拨一结算，年底统一清算。

三、管理措施

（一）严控医疗费用。建档立卡贫困人口在县内医疗机构就诊，严格控制药品、耗材、检查等费用占比和城乡居民医保目录外费用占比。建档立卡贫困人口在县域内一级医院住院，应将城乡居民医保目录外住院医疗费用比例控制在5%以内；建档立卡贫困人口在县域内二级及以上医疗机构住院，应将城乡居民医保目录外住院医疗费用比例控制在10%以内。超过控制比例的部分由医疗机构自行承担。

（二）严格执行分级诊疗政策，提高贫困人口县域内就诊率。建档立卡贫困人口原则上在县域内就诊，因特殊情况需到县外就诊的，必须经县转诊办（县转诊办设县人民医院）严格审批同意后，方可转上级医院（即三级及以上医院）就诊。未按照程序转诊的，建档立卡贫困人口不享受健康扶贫医疗保障待遇，政府不予财政兜底（急、危重病人和长期在外人员等特殊情况除外）。

（三）建立信息共享机制。县扶贫办、县民政局作为“四类人员”的数据源头，应建立数据共享平台，与县人社局、县卫计局等相关部门共享数据，做到准确、及时、有效。

（四）严格稽查处理制度。建档立卡贫困人口就诊住院应严格按医学诊疗规范操作，稽查中若发现有小病大治、过度医疗、挂床套费或为招揽病人实行政策外减免等情况，责任医院法人一律免职，并根据相关管理制度追究相关责任人的责任。

四、如遇上级健康扶贫政策调整，以上级调整后的政策为准。其他未调整的部分以《新邵县2018年健康扶贫工程实施方案》（新政发〔2018〕6号）为准。

五、本方案自2019年3月1日起施行。

    附件：新邵县农村贫困人口县域外就医转诊单

附件

新邵县农村贫困人口县域外就医转诊单

注：1、此表一式3份，分别由医保经办机构、转出医院和转入医院留存。

    2、申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）及社保卡（医保卡）复印件。